Недоношенный новорожденный ребенок

367. Определение. Считается недоношенным любой новорожденный, который при рождении весит 2500 г или меньше, независимо от продолжительности беременности. Таким образом, в зто определение включаются новорожденные гипотрофики, иначе говоря, дети, родившиеся после 37 недель беременности, но с весом тела ниже 2500 г. Наоборот, из зтого определения исключаются дети, родившиеся до срока, но с весом тела выше 2 500 г, в особенности у матерей, страдающих диабетом. Следует подчеркнуть, что новорожденные гипотрофики составляют значительный контингент (1/4—1/3 по статистике профессора А. Минковского из Парижа) из общего числа новорожденных с весом тела ниже 2500 г.
В зависимости от веса при рождения различаются следующие категории недоношенных детей: а) недоношенные I степени, с весом тела между 2500 и 2000 г; б) недоношенные II спепени. с весом тела между 2000 и 1500 г/ в) недоношенные III степени, с весом тела между 1500 и 1000 г; г) недоношенные IV степени с весом тела ниже 1000 г.
При оценке недоношенности врачи педиатры руководствуются и другими параметрами зрелости плода: длина тела, окружность черепа, особенности кожных покровов и костей черепа (роднички, швы), наличие точек окостенения, волосы, ушные раковины, складки на ступнях, наружные половые органы, размеры грудных почек, нервная система (тонус, рефлексы), некоторые количественные определения химических веществ в крови и т.д.
Степень зрелости новорожденного ребенка зависит от продолжительности беременности и от функциональных качеств плаценты.
368. Средняя частота недоношенности составляет около 10% общего числа рождаемости.
Цифры отличаются и вследствие того, что между гипотрофичностью и недоношенностью не всегда проводится отличительная черта. Самые низкие показатели были отмечены в городе Хелсинки (3%) и в некоторых городах Китайской Народной Республики, где осуществлена огромная работа по предупреждению беременностей с повышенным риском.
369. Причины которые обусловливают или благоприятствуют преждевременным родам многочислены и выявляются с трудом. Обычно они не единичны, а сочетаются между собой и часто повторяются: существуют матери, которые рожают только недоношенных детей. Из дидактических соображений их можно классифицировать следующим образом:
а) Социально-экономические причины: несоблюдение общей гигиены беременности, отсутствие связи с врачем-акушером во время беременности, недостаточное питание беременной женщины (отсутствие молока, молочных продуктов, мяса, фруктов и свежих овощей), курение, низкий культурный уровень, незаконное сожительство; использование во время беременности неподходящих средств передвижения, физическая и спортивная деятельность, требующая больших усилий; ночной труд и т.д.
б) Медицинские причины со стороны матери: конституционные (малый рост, малая матка, генетическая предрасположенность к преждевременным родам); возраст матери (матери младше 18 лет и старше 35 лет рождают детей меньших размеров); короткий промежуток между последовательными родами (меньше двух лет); психические шоки; травмы, заболевания, предшествующие родам (сердечные, почечные, заболевания
крови, эндокринные; застералые инфекции); болезни во- время беременности (инфекции, отравления, системные заболевания) и т.д.
в) Медицинские причины, связанные с плодом или плацентой: беременность близнецами, врожденные пороки плода, больная плацента, инфекции плода и т.д.
Зная эти причины, мать, члены семьи, учреждение, где она работает, должны сотрудничать с врачом и с средним медицинским персоналом (акушерка, патронажные сестры) для предупреждения преждевременных родов.
370. Анатомическое и функциональные характеристики недоношенного ребенка. Недоношенный ребенок имеет большую голову по отношению к туловищу по сравнению с родившимся в срок ребенком, причем окружность черепа превосходит более чем на 3 см окружность грудной клетки. Кости черепного свода отделены между собой широкими швами, а роднички имеют большие размеры. Лицо маленькое, треугольное, с большим ртом и острым подбородком. Волосы короткие, пуховидные (до 37 недели беременности). Развитие ушных хрящей происходит лишь между 36 и 40 недель беременности, такчто у очень маленьких недоношенных детей ушные раковины лишены рельефа, мягкие, бесформенные. Шея тонкая, а грудная клетка узкая. Зато, живот имеет большие размеры.
На отсутствие жировой подкожной ткани указывает треугольное и сморщенное лицо, дряблость кожи на конечностях (благодаря чему выдаются кости скелета), кишечная перисталтика часто видна через тонкую брюшную стенку.
Кожа — красная, лоснящаяся, сморщенная, покрыта обильным 1апи§о (пуховидными волосами), в особенности на лбу и на спине, и оегтх сазеоза (жировидной смазкой), в особенности на складках. Эта смазка более обильная у детей с большой степенью недоношенности.
Вид некоторых недоношенных детей может вводить в заблуждение из-за наличия у них общих отеков и блестящей кожи. Распределение отеков варьирует в зависимости от положения, в котором ребенок спит и это привело к ошибочному мнению, что отеки развиваются только после рождения.
Ногти на пальцах, ног короткие, однако на руках они почти всегда на уровне кончиков пальцев.
Кожные борозды на ступнях — редкие, короткие, неглубокие, появляются только на 37 неделе беременности и становятся многочисленными и комплексными на 40 неделе беременности.
Грудные соски не прощупываются до 33—34 недели беременности, они меньше 3 мм на 36 неделе, а у рожденного в срок ребенка, их диаметр — 4—10 мм. ‘
У девочек, малые губы и клитор кажутся большими из-за отечности.
У мальчиков, мошонка мало развита, а тестикулы не опущены.
Вначале, недоношенный ребенок лежит согнувшись, напоминая внутриутробное положение. Он почти все время спит. . Часто можно наблюдать беспорядочные, «волной», движения конечностей.
Дыхательные движения часто неравномерные, с небольшими перерывами; их можно наблюдать по движениям живота.
Рефлексы сосания и глотания слабо развиты, а в случае крайней незрелости могут совершенно отсутствовать. Существует тенденция к срыгиванию желудочного содержимого. Вместимость желудка сводится к нескольким сантиметрам, что благоприятстаует рвотам в случае пере-
кормления. Мускулатура пищеварительного тракта слабо развита, перистальтические движения вялые, что объясняет частоту запоров.
Недоношенные дети предтсавляют серьезные недостатки основных функций организма: терморегулирования (неспособность обеспечивать постоянную температуру тела), дыхания, коагуляции крови, энзиматических систем печени и почек, кислотно-щелочного равновесия, защиты от инфекций.
Вид недоношенного ребенка меняется в первые дни. Отеки исчезают, отчего становятся заметными: отсутствие подкожной жировой ткани, выдающиеся ребра, отсутствие брюшного тонуса (заметно растяжение брюшных покровов, а кишечные петли видны через брюшную стенку, иногда с перистальтическими движениями).
Желтуха, обычно более интенсивная и продолжительная чем у рожденного в срок ребенка, обусловливает состояние сонливости и апатии, за исключением тех моментов, когда ребенок голоден. Вес вначале снижается, затем остается без перемен в течение ряда дней и даже недель.
371. Уход. В нашей стране большие роддома располагают отделениями интенсивной терапии и оживления, где оказывается помощь недоношенным и другим новорожденным детям, жизнь которых в опасности. Эти отделения оснащены инкубаторами, устройствами для введения кислорода, для регулирования температуры и влажности окружающей среды и пр. и обслуживаются специализированными врачами и средним медицинским персоналом. Недоношенные дети содержатся в этих отделениях пока их вес не достигает 2500 г. Ниже речь пойдет только об уходе на дому.
После выписки из роддома уход за недоношенными детьми подымает трудные вопросы в связи с питанием, поддержанием температуры тела, защитой от инфекций, предотвращением недостаточности витаминов и железа.
а) Питание. Элективным продуктом питания является материнское молоко. Поэтому пока недоношенного ребенка питают в роддоме путем откармливания (гаважа), мать обязана ежедневно сцеживать свое молоко, чтобы сохранить молочную секрецию. Если имеет силу и «научился» сосать грудь, его надо прикладывать к груди. Это требует большого усилия от матери. Она должна выжимать себе грудь в условиях безупречной чистоты и сохранять молоко в холодильнике до пробуждения ребенка. Перед использованием молоко подогревают до- 37°С.
Каждой семье с грудным ребенком и в особенности с недоношенным ребенком необходимо иметь холодильник.
Хорошие результаты получаются и с полуснятым молоком (,,Ьас1о“), Эледоном, адаптированным молоком (Нишапа 0 до достижения веса 3000 г; затем Нишапа 1 или 51тПас), молоком в порошке Ьас1озап или Кагаи, если эти препараты приготовляются и применяются правильно. Кормить следует малыми порциями и часто. Как уже указывалось выше, желудок недоношенных детей обладает малой вместимостью, они срыгивают и вырывают легко, быстро устают. Требуется терпение и умение. Надо употреблять мягкие соски с более широким отверстием. Опытная мать может помогать ребенку сосать из бутылочки, слегка нажимая пальцем вверх на подбородок ребенка. После каждого кормления ребенка надо держать в вертикальном положении около 15 минут, чтобы уменьшить риск срыгивания и помочь выходу проглоченного воздуха.
Приготовление молока из порошка или необходимых разведений делается с особым вниманием, перед каждым кормлением, для одного кормления, соблюдая тщательную чистоту бутылочек, сосок и посуды. Всякий препарат, за исключением адаптированных (Нитапа, 31пп1ас) или подкисленных (Е1ейоп), надо прокипятить перед тем как давать его ребенку, независимо от указаний на коробке. Оставшееся в бутылочке молоко нельзя сохранять для следующего кормления!
Суточный рацион, промежуток между кормлениями, выбор того или иного молочного препарата, метод приготовления и любые изменения устанавливаются врачом-педиатром совместно с патронажной сестрой.
б) Регулирование температуры обеспечивается постоянным нагреванием комнаты (22—24°С), заботясь о том, чтобы ночью температура не падала ниже 18°С. Следует обязательно иметь электрокалорифер и пользоваться им когда температура в комнате спадает ниже 20°С. Отопленье углем опасно, как из-за газов, которые выделяются, так и потому что ночью температура в комнате может слишком сильно и резко снижаться. Температуру в кроватке (корзинке) ребенка можно также поддерживать при помощи бутылок с теплой водой, плотно завинченных и завернутых в пеленки, чтобы не причинять ожогов. Следует избегать перегрев недоношенного ребенка путем проверки температуры тела (рек-тальная температура должна быть всегда около 36,5—36,8°С) и проверки температуры в комнате при помощи комнатного термометра, повешенного на стене над кроваткой ребенка.
Грудного ребенка надо пеленать в мягкие пеленки, не слишком тесно, чтобы не ограничивать его движения. Пеленки и метод пеленания устанавливаются при содействии патронажной сестры.
Влажность атмосферы надо обеспечивать при помощи кастрюли с водой, помещенной вблизи теплотворного устройства, или влажных тряпок, положенных на калорифер.
в) Защита против инфекций. В комнату новорожденного должна входить только мать или лицо, которое ухаживает за ним. Посещение родственников и в особенности выход с ребенком «в гости» является наиболее частым источником заболеваний.
Для ребенка выбирают металлическую кроватку, которую можно мыть водой и мылом и, при надобности, антисептическим раствором. Белье ребенка хранится в специальном шкафу, отдельно от белья остальных членов семьи. Полы убирают пылесосом (не метлой) и моют водой с щелочью раз в неделю. Печи, калорифер, стена вблизи кроватки ребенка, стол для пеленания, коляска моются щелочью раз в неделю.
Грязные пеленки собирают в ведро с крышкой, которое следует мыть ежедневно. Белье ребенка кипятят ежедневно и хорошо полощут, чтобы не оставалось следов мыла, которые вызывают раздражения кожи. После высушивания белье гладят накаленным утюгом.
Самым важным правилом для предупреждения инфекций является то, что мать должна выработать привычку мыть руки водой и мылом до и после каждой манипуляции по уходу за ребенком.
В случае насморока мать должна носить маску.
г) Предупреждение недостаточности витаминов и железа. Недоношенный ребенок нуждается в 60 мг витамина С, вначале в виде раствора (примерно 1/2 фиолы в 2 мл), а после введения разнообразного питания, в виде соков из свежих фруктов, в соответствии с временем года и с тем как их принимает и переносит ребенок. Рахит предупреждается путем ежедневного введения 1000—2000 ед. витамина Г>2 или 7)3 или высоких доз (200 000 ед) в виде инъекций через каждые 6 недель. В последнее время дается ребенку и витамин А, 1500—3000 ед. в день.
Для предупреждения анемии, ребенку дают препарат железа перорально или, при необходимости, в виде инъекций.
д) Дальнейшее нейро-двигательное развитие. Родители недоношенного ребенка желают знать, как он будет развиваться в будущем с нервной и психической точки зрения.
Когда этот вопрос ставится сразу после рождения и относится к определенному недоношенному ребенку, для врача трудно дать точный ответ и предвидеть с уверенностью его эволюцию.
Все же хочется привести несколько примеров недоношенных детей, которые стали одними из самых блестящих умов человечества: Вольтер (великий французский писатель и философ, 1694—1778), Огюст Ренуар (1841—1919, великий французский художник); Виктор Юго (1802—1885, французский писатель); Ньютон (1642—1727, английский математик, физик, астроном и философ); Винстон Черчиль (1874—1965, выдающийся английский политический деятель, премьер-министр во время второй мировой войны).
После этого оптимистического утверждения следует однако заметить, что относительно многих недоношенных детей можно высказать окончательные прогнозы только после долгих месяцев наблюдения и ухода за ребенком со стороны опытного врача-педиатра и семьи.
В Румынии профессор доктор Георге Голдиш и психолог Стела Ескенази опубликовали результаты исследования 386 недоношенных детей (родившихся с весом тела от 850 г до 2500 г), которые находились под их наблюдением между возрастом 1 месяца и 42 месяца.
Из анализа данных, полученных зтими авторами, вытекает наличие следующих особенностей психической и моторной эволюции группы исследованных недоношенных детей:
1. Моторное и психическое развитие недоношенного ребенка без систематизированных неврологических расстройств имеет специфический характер.
До 6—8 месяцев жизни моторное и психическое развитие протекает медленнее и прерывисто. Недоношенные дети не держат голову в возрасте 2 месяцев, не Сидят самостоятельно в возрасте 6—8 месяцев, не хватают предметы в возрасте 4 месяцев.
2. После 8—9-месячного возраста происходит спонтанное, порой полное навер- ствывание моторного отставания. Передвижение, статическое и динамическое равновесие (дети держатся на ногах, затем ходят без посторонней помощи) нормализируется примерно к возрасту 13—18 месяцев. Однако еще остается примерно до 42 месяцев некоторая неуклюжесть, неловкость движений рук, тонкое хватание выполняется с трудом.
3. Расхождение между кривой развития понимания речи («внутренняя речь» или «пассивная речь»), которое нормализуется к 18 месяцам, и кривой членораздельной речи, которая остается на низком уровне почти до 3 лет. 60% детей в возрасте 30 месяцев пользуются жаргонной, лишь частично понятной, речью. Зато, эти дети все понимают хорошо, выполняют указания, ассоциируют, показывают жестами, имитируют, имеют соответствующему возрасту мимику.
К возрасту 3 лет недоношенные дети наверстывают сразу, скачками, речевое отставание, как в отношении речевого запаса, так и в отношении образования предложений. В данном исследовании 20% детей представляли отставание речи в возрасте 42 месяцев.
У значительной части этих детей (выше 50%) отмечались эмоциональные разрядки (приступы плача, ярости, агрессивности и т.д.) без обоснованных причин.
Вообще, недоношенного ребенка надо сравнивать с родившимся в срок ребенком, вычитывая иэ возраста последнего число недель, на которые родился раньше недоношенный ребенок. Между 2—3 годами большинство недоношенных догоняют родившихся в срок детей.
Помимо вышеупомянутых отставаний (ходьба и речь), у недоношенных детей отмечается состояние беспокойства, бессонница, нарушения аппетита, затруднения в приеме твердой пищи, затруднения вырабатывания некоторых навыков. Однако мать не должна терять терпения из-за неловкости ребенка, но и не слишком опекать его; как и всех других детей, недоношенных надо оставлять играть, падать, «набивать себе шишки и синяки». Чрезмерная боязнь родителей и в особенности полная зависимость от матери только задерживает процесс развития и психомоторной рекуперации этой группы детей. Согласно нашим наблюдениям, большая часть недоношенных детей обладает нормальным умственным развитием, но остаются с психическим непостоянством, с реакциями негативизма, а иногда и насилия. Спокойное отношение, понимание и общая семейная атмосфера способствуют преодолению этих расстройств поведения у бывших недоношенных детей.

Читайте также:  От 8 до 9 месяцев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.